四大致死性胸痛

一、急性心梗胸痛快速识别

(一)、典型症状心梗。1.疼痛部位：胸骨中下段压榨样、憋闷、紧缩痛。范围：手掌大小，可放射至左肩、左臂内侧、下颌、咽喉、后背、上腹部。2.疼痛性质：闷痛、窒息感、濒死感，很少尖锐刺痛；休息、含服硝酸甘油不能缓解，持续＞20～30分钟。3.伴随高危症状（高度提示心梗）：大汗淋漓、恶心呕吐、呼吸困难、濒死恐惧、乏力晕厥、心慌和低血压。4.诱因：劳累、熬夜、激动、饱餐、寒冷、大量抽烟喝酒后发作。

(二)、不典型症状心梗（极易漏诊，高发人群）。老年、糖尿病、女性：无明显胸痛，只表现上腹不适、牙痛、咽痛、嗳气腹胀、极度乏力、单纯气短、头晕黑矇（无痛性心梗）。仅表现胃痛、反酸，当成胃病，是院前猝死最常见原因。

(三)、急诊STEMI快速筛查。1.胸痛胸闷持续时间＞20min，硝酸甘油无效。2.伴出冷汗、呼吸困难。3.既往有高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、冠心病史。

满足任意2条，高度怀疑急性心梗，优先做12导联心电图，ST段抬高＝STEMI，需要紧急导管室PCI溶栓再灌注。

(四)、和心绞痛鉴别（关键）。核心要点：胸痛：胸骨压榨闷痛，持续时间＞20~30min，硝酸甘油无效，向左肩、下颌、后背放射；伴随：大汗、濒死感、恶心、呼吸困难；ECG：ST段抬高、T波倒置、病理性Q波；标志物：肌钙蛋白升高；高危人群：三高、吸烟、肥胖、中老年。

二.主动脉夹层（最凶险，死亡率最高）

撕裂样剧痛，瞬间达到顶峰，后背放射，两上肢血压压差＞20mmHg；疼痛：胸背部刀割、撕裂样剧痛，发病即刻最重，持续不缓解硝酸甘油完全无效，降压才会轻微缓解；特点：既往长期难治性高血压，马凡综合征、结缔组织病ECG大多正常，肌钙蛋白正常；首选CTA确诊；禁忌：严禁盲目抗凝、嚼阿司匹林（会大出血猝死）。

三.急性肺栓塞PTE

胸痛+呼吸困难+咯血三联征，低氧，D二聚体显著升高；诱因：久坐久卧、术后卧床、肿瘤、下肢静脉曲张、长途旅行久坐；症状：不明原因突发气短＞胸痛，晕厥非常常见，心动过速，低氧血症；ECG典型：SⅠQⅢTⅢ，右心负荷增重D-二聚体阴性基本排除大面积肺栓塞。

四.自发性张力性气胸

年轻瘦高男性多见，突发单侧胸痛，吸气加重，进行性呼吸困难；患侧呼吸音消失，叩诊鼓音，胸片即刻确诊。

常见良性胸痛鉴别（排除致命后再考虑）

1.胃食管反流病：胸骨后灼痛，餐后、平卧加重，反酸嗳气，硝酸甘油偶尔有效，极易误诊心梗。

2.肋软骨炎：固定点压痛，按压痛明显，刺痛，和体位、抬手翻身有关。

3.心脏神经官能症：青年女性，焦虑熬夜，游走性刺痛，几秒一闪而过，活动后反而舒服，所有检查正常。

4.带状疱疹：胸痛数日后皮肤出疱疹。

急诊胸痛接诊万能流程

1.第一步：生命体征（双侧上臂血压！排查夹层）

2.即刻12导联心电图（10分钟内出结果）

3.抽血：肌钙蛋白、D二聚体、血常规、生化

4.氧饱和度

5.高危四病先排除：心梗→夹层→肺栓塞→气胸

院前急救禁忌

·怀疑夹层：禁止阿司匹林、肝素抗凝

·怀疑STEMI：无禁忌尽早阿司匹林300mg嚼服

·不明胸痛不要随便吃硝酸甘油（夹层会低血压休克）

精简速记

致命胸痛四兄弟：心梗压榨持续痛，ST抬高肌钙升；夹层撕裂背剧痛，双上肢压差要记清；肺栓塞气短晕厥，D二聚体往上冲；气胸单侧呼吸弱，瘦高青年要当心。